TÜRK KLİNİK BİYOKİMYA DERNEĞİ
ÜYELİK BAŞVURU VE KAYIT YENİLEME FORMU
     
İletişim Bilgileri :
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Klinik Biyokimya Bilim Dalı
tel: 0 232 3438271 faks: 0 232 3392144
e-posta: tkbd@tkbd.org
web sayfası: http://www.tkbd.org.tr

2012
   

  I. Üyelik Başvuru Nedeniniz: II. Üyelik Biçimi ( Bu kısım dernek tarafından doldurulacaktır. )
 Derneğe üyelik için ilk kez başvuruyorum  Asıl Üye
 Kişisel bilgilerimi yenilemek istiyorum.  Fahri Üye

 III. Kişisel Bilgileriniz  IV. Nüfus Cüzdanınız ile İlgili Bilgiler
   
Ad Soyadınız:
Yaşınız:
Cinsiyetiniz:
Yaşadığınız şehir:
Çalıştığınız kurum:
İş adresiniz:
İş tel:
İş Faks:
Cep Tel:
e-posta:
Ev adresiniz:
Ev tel:
Ev faks:
Yazışmada kullanılacak adres: Ev   İş
   
T.C. Kimlik numarası:
Nüfus cüzdan no:
Anne adı:
Baba adı:
Uyruğu:
Doğum yeri:
Doğum tarihi:
Nüfusa kayıtlı olduğu il:
İlçe:
Köy / Mahalle:
Sokak:
Hane No:
Cilt No:
Sayfa No:
Medeni Hal:

  V. Ünvanınız
 Asistan (Tıpta Uzmanlık Eğitimi Gören )  Öğretim Görevlisi
 Uzman (Tıpta Uzmanlık Mevzuatına Göre )  Yardımcı Doçent
 Baş asistan  Doçent
 Şef Yardımcısı  Profesör
 Şef  

  VI. Eğitiminiz
Mezun olduğunuz lise ve mezuniyet tarihiniz:
Mezun olduğunuz fakülte ve mezuniyet tarihiniz:
Tıpta Uzmanlık eğitimine başlama tarihiniz:
Tıpta Uzmanlık eğitimi aldığınız kuruluş :
Tıpta Uzman olduğunuz tarih:
Bildiğiniz yabancı dil(ler) ve düzeyleri:
Yurtdışı deneyiminiz:

VII. Katılmak istediğiniz çalışma grubu
( Çalışmak istediğiniz iki çalışma grubunun yanına öncelik sırasına göre "1" ve "2" yazarak belirtiniz.)
 Laboratuvar Hematolojisi  Kalıtsal Metabolik Hastalıklarda Tanı
 Diyabet ve Endokrinoloji  Laboratuvar İmmunolojisi
 Beslenme, Vitaminler, İz Elementler  Kardiyovaskuler Hastalıklar ve Lipidler
 İlaç Düzeyi İzlemi ve Toksikoloji  GIS Hastalıkları ve Laboratuvar
 Kanser Tanı ve Takibinde Laboratuvar  Pediyatrik Klinik Biyokimya
 Moleküler Tanı  Gebelik ve Prenatal Tanı
 Üriner Sistem ve Hastalıklarında Laboratuvar  Yoğun Bakım ve Laboratuvar
 Nörolojik Hastalıklar ve Laboratuvar  Geriyatri ve Laboratuvar

VIII. Üye olduğunuz diğer kuruluşlar
A. Yurt içi B. Yurt Dışı
1-) 1-)
2-) 2-)
3-) 3-)

IX. Üye adaylığını öneren kişiler
Bu başvuruyu yapan üye adayını kişisel olarak tanıyorum ve T.K.B.D. 'ne üye olarak kabul edilmesini öneriyorum (Öneriyi yapan
üyenin son iki dönemdir T.K.B.D. üyesi olması gerekir).
Öneren Üyenin Öneren Üyenin
Adı Soyadı: Adı Soyadı:

X Üye adayının isim ve imzası
T.K.B.D tüzüğü ve ilkelerini kabul ediyor, yukarıda verdiğim tüm bilgilerin doğruluğunu onaylıyorum.
Adı: Soyadı: Tarih: Onaylıyorum

1. Üyelik basvuru formunun ıslak imzali halinin TKBD Genel Merkezine posta ile iletilmesi gerekmektedir.

2. Aday üyelerin başvuru formları ile ayrıca 2 adet vesikalık fotoğraflarını ve mezun olunan fakülteden noter tastikli uzmanlık diplomalarını TKBD Genel Merkezi'ne göndermeleri gerekmektedir. (eğitime devam edenler için Tıp Fakültesi dekanlığından veya S.B. eğitim hastaneleri başhekiminden alınacak belge) Üyelik başvurusu gereli belgelerin Merkez'e ulaşmasının ardından karara bağlanacaktır.

3. Üyeliğe kabulünün (e-posta ile) bildirilmesinden sonra, üyelik aidatlarının yatırılacağı ilgili şubenin banka hesap numarası başvuruda bulunan ve üyeliği kabul edilen kişiye e-posta ile bildirilmesinden ve gerekli aidatların yatırılmasından sonra üyelik kesinleşecektir.



     YAZDIR